Caso: Canino hembra 9 años Yorky (Candy) Gastroenteritis hemorragica. (Reactvet 25 /08/2022)
Azotemia Pre-rrenal
CUADRO HEMATICO:
En esta paciente, llama la atención el grado severo de deshidratación (hipovolemia marcada)
(Hto ˃ 70%) lo cual repercute en la interpretación de las pruebas de laboratorio.
Los índices eritrocitarios revelan una moderada macrocitosis, con leve hipocromía y se puede suponer un aumento en el número de Reticulocitos. Estos, siendo eritrocitos inmaduros y relativamente grandes, no tienen aún una concentración adecuada de Hemoglobina. Su presencia, representa una respuesta medular normal, ante la hemorragia o pérdidas de sangre como por ejemplo por hemólisis. La paciente Candy, habia estado perdiendo sangre, por via intestinal como se confirma con el exámen coproscópico.
Del leucograma, cabe resaltar, el porcentaje levemente elevado de monocitos (7.8%), sugestivo de proceso inflamatorio crónico y necrosis en alguna parte (posiblemente intestinal).
Se advierte una muy leve hipoalbuminemia.
QUIMICA:
En el perfil bioquímico se afecta por el estado de hidratacion. Aparentemente, no hay alteración hepática. La muy leve elevación solo de la Fosfatasa Alcalina, hace pensar en la isoenzima hepática inducida por glucocorticoides (endógenos, exógenos).
Estamos ante una Azotemia de ligera a moderada, que puede ser en parte o totalmente prerrenal, como consecuencia de la deshidratación (hipovolemia) a lo cual se suma la producción aumentada de urea, por la hemorragia intestinal. La Azotemia de esta paciente, considerada junto con la densidad urinaria (1,020) (inferior a 1,030), hacen pensar, que se ha perdido parcialmente la capacidad tubular de concentración de la orina. El sedimento urinario es inactivo.
Dentro de los diagnósticos diferenciales sugeridos por los exámenes de Candy, que se relacionan más con una azotemia prerrenal por deshidratación severa que con un fallo renal intrínseco están:
- Causa mas factible de la Deshidratación: Gastroenteritis hemorrágica. (Clostridiosis). llama la atención en el coproscópico de Candy, la presencia de 30% de bacilos esporulados que pueden ser Clostridios productores de toxinas que causan hemorragia intestinal, diarrea y por tanto deshidratación.
- Hipoadrenocorticismo: (mucho menos probable). Deficiencia en la síntesis de glucocorticoide y mineralocorticoides (aldosterona), resultando en una incapacidad indirecta del riñón para reabsorber el sodio y conservarlo; resultando en una gran pérdida de agua e incremento de la concentración de iones potasio en el intersticio. La azotemia pre-rrenal (se debe a la disminución de la perfusión renal – la deficiencia de mineralocorticoide genera hipovolemia). El hallazgo hematológico mas común – mas del 90% de los caninos – es ausencia de un leucograma de estrés. También se presentan: enfermedad gastro-intestinal (la deficiencia de cortisol en la mucosa del tracto gastro-intestinal, produce isquemia e hipovolemia, generando hemorragia intestinal, hay melena o hematoquesia. También hay hipoglicemia (esta paciente presenta hipoglicemia). La densidad urinaria es inferior a 1,030 en el 60% de los casos y también hay Hipoalbuminemia. Para diagnosticar esta enfermedad se mide el balance electrolítico: Hiponatremia en el 81% de los casos e Hipercalemia en el 95% de los casos. Es útil medir los niveles basales de cortisol. La Excreción Fraccional de Sodio (FEna) a veces se utiliza como ayuda para distinguir, esta causa de azotemia pre-rrenal, de un fallo renal intrínseco. Clasicamente la Excreción Fraccional de Sodio es inferior al 1%, en los casos de azotemia pre-rrenal y superior al 2% en los casos de Fallo renal agudo intrínseco. Entonces, para el diagnóstico de esta enfermedad se sugiere hacer: Pruebas endocrinas: Cortisol basal (inferior a 2 microgramos/ decilitro – es 100% sensible para el diagnóstico de hipoadrenocorticismo) y hacer la prueba de estimulación con ACTH.
Considerando la posibilidad de Fallo renal intrinseco:
En el caso de esta paciente, la azotemia, elevación del BUN y la Urea (es porque hay un exceso de productos de nitrógeno a nivel intestinal – por el sangrado-), junto con la densidad urinaria por debajo de 1,030 (1,020), podrían sugerir un fallo renal reciente.